domingo, 27 de mayo de 2012

HOJA DE REGISTRO.

HOJAS DE REGISTRO.
Objetivos:
·         Describir los apartados que forman parte de una grafica.
·         Registrar las actividades y datos numéricos de las constantes vitales de un paciente.
·         Identificar los factores que afectan al equilibrio hídrico del paciente.
·         Realizar la valoración del balance hídrico de un paciente.
Grafica hospitalaria:
Es un documento clínico que recopila datos de un paciente. Presenta la relación que estos datos u observaciones tienen entre si y aporta información rápida y precisa sobre la evolución del paciente y forma parte de la historia clínica del enfermo.
Descripción de los apartados de una grafica:
Las graficas se configuran atendiendo a las necesidades de cada unidad de un centro hospitalario.
·         Datos identificativos.
·         Representación de las constantes vitales.
·         Registro de balance en entradas y salidas.
·         Otros registros.
Datos identificativos:
Se registran los datos de filiación del paciente y los referidos al centro y la unidad de hospitalización.
Registro:
·         Anagrama del hospital.
·         identificación del paciente:
°nombre y apellidos.
°Teléfono.
°Numero de historia clínica del paciente.
·         Unidad:                  ITF/TLF:                                    cama:                               numero de grafica:
·         Meses y años del curso.
·         Fecha y/o dia de hospitalización
·         Alergias
°medicamentos
°alimentos
°n/c (no conocidas)

Presentación de las constantes vitales:
Este apartado disponible de una cuadricula donde registran las constantes vitales. Esta graduada en intervalos y dispone así mismo de escalas de referencia para cada constante; presentadas por las siglas R, TA, P y T.
Cuenta con divisiones verticales que separan los días y los turnos.
Registro de balance de entradas y salidas:
Se registran todos los aportes que se le han administrado al paciente así como también todas las salidas o pérdidas del mismo.
Se registran en diferentes espacios así como según sea el turno o por días.
·         Ingesta del paciente en cada turno (en c.c).
·         Dieta codificada.
·         Volumen total de líquidos ingeridos y eliminados durante 24 hrs.
·         Líquidos per fundidos (sueros, transfusiones, etc).
·         Balances diarios y acumulados.
Registros varios:
Puede ser muy variado, pero los datos más habituales son:
·         Peso y talla.
·         Dieta.
·         Oxigeno
·         Índice de Norton
·         Nivel de dependencia
·         Exploraciones especiales
En ocasiones hay un apartado específico para:
·         Terapéutica
·         Evolución
·         Observaciones y actividades que no estén reflejadas en el registro
Tipos de graficas:
Se clasifican en ordinarias y especiales.
Graficas ordinarias: se registran.
·         Valores obtenidos en dos o tres turnos su formato permite efectuarse en un periodo semanal o mensual.
Graficas especiales: pacientes que necesitan estar controlados más exhaustivamente de lo habitual porque su estado de salud lo requiera:
·         Constantes vitales.
·         Balance de líquido.
·         Nivel de coincidencia y pupilas.
·         Analíticas.
·         Medicación.
·         Control de vías, catéteres, sondas y drenajes.
·         Parámetros del respirador.
Registro de los datos en la grafica:
Temperatura:
·         Rojo : calor.
·         “T”: abreviatura.
·         Puntos: representación.
·         De 35 a 40: escalas
Pulso
·         Azul.
·         “p”.
·         Puntos o cruces.
·         De 60 a 140.
Respiración
·         Negro.
·         “R”.
·         Puntos o aspas.
·         De s a SD.
Tensión arterial
·         Verde.
·         “T/A”.
·         Líneas.
·         De 20 a 270.
Equilibrio hídrico.
En cuando entran y salen las mismas cantidades de líquidos de cuerpo.
·         Necesidades de agua para un adulto son de 2.5 a 3 litro al día.
Ingesta de líquidos.
Los líquidos del cuerpo humano proceden de tres fuentes principales.
·         Liquido ingerido.
·         Liquido procedente de los alimentos solidos.
·         Agua fomentada por reacciones metabólicas del organismo.
Perdida de líquidos.
El agua del cuerpo humano se pierde a través de la piel por sudoración de los pulmones en el proceso de la respiración y de los riñones en la orina. Además, las heces también llevan un volumen mínimo de líquidos.
Factores que afectan al equilibrio de líquidos y electrolitos:
·         Edad.
·         Alteraciones en la función renal.
·         Ingestión suficiente.
·         Alteración del tubo gastrointestinal.
·         Sudoración y evaporación excesivas.
·         Hemorragia.
·         Temperatura ambiente.
·         Clima.
·         Estrés.
·         Estado de salud.
·         Actividad física elevada.
Indicaciones del control de líquidos:
El balance diario se realiza en todos los pacientes ingresados.
·         Px con estado crítico (enfermedad aguda, quemaduras, etc).
·         Px con enfermedades crónicas tipo diabetes, cáncer, EPOC       , ETC.
·         Px postoperatorios.
·         Px con pérdidas abundantes de líquidos proporcionadas por diarreas, vómitos, fiebre.
·         Px con drenajes.
Medicamentos de los ingresos de líquidos:
·         Ingesta oral.
·         Alimentos naturales o preparados farmacéuticos suministrados por sonda nasogástrica.
·         Sondo terapia
° soluciones perfundidas.
° Medicaciones intravenosas.
·         Transfusiones
° Concentrado de hematíes.
° Concentrado de plasma.
° Plaquetas.
Técnica: medición de la ingesta de líquidos:
Se realizara la medición y el registro de todos los aportes ingeridos por el paciente inmediatamente  después de retirar la bandeja de alimentos, comprando la cantidad real que ha tomado al paciente.
Material:
·         Guantes.
·         Recipientes de varias graduaciones.
·         Hojas de registro o grafica.
Protocolo:
·         Lavarse las manos y colocarse los guantes.
·         Informar e informar al paciente que este autorizado a beber libremente que debe anotar las cantidades de liquido ingeridos cuando no este presente el auxiliar.
·         Observar y anotar la cantidad de alimento consumido al retirar la bandeja de comida.
·         Registrar las cifras contabilizadas a lo largo del tuno del día.
·         Sumar las cantidades para obtener el total de ingresos realizados en el turno.
·         Sumar los parciales de los tres turnos para calcular el volumen total de líquidos ingeridos en 24 horas.
·         Anotar las posibles observaciones e indicadas.
Medición en pérdidas de líquidos:
·         Diuresis.
·         Deposiciones.
·         Perdidas insensibles (sabor y respiración).
·         Vómitos, drenajes, hemorragias y cualquier otra pérdida si las hubiera.
Técnica: medida de la pérdida de líquidos:
Se realizara la medicación y el registro de todas las perdidas que se produzcan a lo largo del día.
Material:
·         Guantes desechables.
·         Recipientes graduados.
·         Bolsas de diuresis, drenajes, etc.
·         Hoja de registro o grafica.
Protocolo:
·         Lavarse las manos  y ponerse los guantes.
·         Proporcionar el equipo.
·         Informar al paciente acerca del procedimiento y pedir su colaboración.
·         Registrar las perdidas procedimientos de:
° Diuresis o eliminación de orina, aprovimcidamente 1500 ml/día.
La medición puede ser:
·         Diuresis total se recoge y se mide cada micción en un recipiente graduado, con capacidad suficiente para almacenar la orina de 24 hrs, anotando al final de día el volumen total.
·         Diuresis parcial medición y registro de la orina eliminada en cada micción.
·         Deposiciones se recoge la deposición y se calcula el volumen en la relación con el peso con ellas se eliminan de 100 a 400 ml al día.
·         Perdidas insensibles entre sudoración y respiración se eliminan aproximadamente 1000ml de agua/día.
·         Las patologías diarreicas hacen aumentar el volumen de eliminación.
·         En caso de fiebre o sudoración excesiva, hay que ajustar las cantidades según el protocolo del centro sanitario.
·         Pérdidas relacionadas con situaciones patológicas.
·         Drenajes o hemorragias el liquido drenado y/o contenido hemorrágico se recoge de la bolsa colectora y se mide con una jeringa de 50 cc, si es poca cantidad, o con recipientes graduados si el drenado o la hemorragia son abundantes.
·         Vómitos si da tiempo a recogerlo, la medición del vomito se realiza en un recipiente graduado.
·         Registra las cifras contabilizadas a lo largo del turno o del día.
·         Sumar las cantidades para obtener el total de pérdidas realizadas en el turno.
·         Sumar los parciales de los turnos para calcular el volumen total de líquidos eliminados en 24hrs.
·         Anotar observaciones e incidencias.
Observaciones:
·         Cuando se recoge la orina, heces, material drenado, etc.; se observa el aspecto y características, registrando en la grafica de enfermería.
·         Si hubiera varias bolsas de recogida de letra, que anotaremos en la grafica para poder identificar el volumen registrado con el drenaje correspondiente.
·         A la diferencia entre líquidos ingeridos y líquidos eliminados la denominamos balance de líquidos.
·         En condiciones normales, este resultado es equilibrado.
·         Balance positivo en el cuerpo humano se retienen más líquidos de los que se eliminan.
·         Balance negativo la eliminación de líquidos es superior a la retención de las mismas.



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