HOJA DE REGISTRO.

HOJAS DE REGISTRO.

Objetivos:

·         Describir los apartados que forman parte de una grafica.

·         Registrar las actividades y datos numéricos de las constantes vitales de un paciente.

·         Identificar los factores que afectan al equilibrio hídrico del paciente.

·         Realizar la valoración del balance hídrico de un paciente.

Grafica hospitalaria:

Es un documento clínico que recopila datos de un paciente. Presenta la relación que estos datos u observaciones tienen entre si y aporta información rápida y precisa sobre la evolución del paciente y forma parte de la historia clínica del enfermo.

Descripción de los apartados de una grafica:

Las graficas se configuran atendiendo a las necesidades de cada unidad de un centro hospitalario.

·         Datos identificativos.

·         Representación de las constantes vitales.

·         Registro de balance en entradas y salidas.

·         Otros registros.

Datos identificativos:

Se registran los datos de filiación del paciente y los referidos al centro y la unidad de hospitalización.

Registro:

·         Anagrama del hospital.

·         identificación del paciente:

°nombre y apellidos.

°Teléfono.

°Numero de historia clínica del paciente.

·         Unidad:                  ITF/TLF:                                    cama:                               numero de grafica:

·         Meses y años del curso.

·         Fecha y/o dia de hospitalización

·         Alergias

°medicamentos

°alimentos

°n/c (no conocidas)

Presentación de las constantes vitales:

Este apartado disponible de una cuadricula donde registran las constantes vitales. Esta graduada en intervalos y dispone así mismo de escalas de referencia para cada constante; presentadas por las siglas R, TA, P y T.

Cuenta con divisiones verticales que separan los días y los turnos.

Registro de balance de entradas y salidas:

Se registran todos los aportes que se le han administrado al paciente así como también todas las salidas o pérdidas del mismo.

Se registran en diferentes espacios así como según sea el turno o por días.

·         Ingesta del paciente en cada turno (en c.c).

·         Dieta codificada.

·         Volumen total de líquidos ingeridos y eliminados durante 24 hrs.

·         Líquidos per fundidos (sueros, transfusiones, etc).

·         Balances diarios y acumulados.

Registros varios:

Puede ser muy variado, pero los datos más habituales son:

·         Peso y talla.

·         Dieta.

·         Oxigeno

·         Índice de Norton

·         Nivel de dependencia

·         Exploraciones especiales

En ocasiones hay un apartado específico para:

·         Terapéutica

·         Evolución

·         Observaciones y actividades que no estén reflejadas en el registro

Tipos de graficas:

Se clasifican en ordinarias y especiales.

Graficas ordinarias: se registran.

·         Valores obtenidos en dos o tres turnos su formato permite efectuarse en un periodo semanal o mensual.

Graficas especiales: pacientes que necesitan estar controlados más exhaustivamente de lo habitual porque su estado de salud lo requiera:

·         Constantes vitales.

·         Balance de líquido.

·         Nivel de coincidencia y pupilas.

·         Analíticas.

·         Medicación.

·         Control de vías, catéteres, sondas y drenajes.

·         Parámetros del respirador.

Registro de los datos en la grafica:

Temperatura:

·         Rojo : calor.

·         “T”: abreviatura.

·         Puntos: representación.

·         De 35 a 40: escalas

Pulso

·         Azul.

·         “p”.

·         Puntos o cruces.

·         De 60 a 140.

Respiración

·         Negro.

·         “R”.

·         Puntos o aspas.

·         De s a SD.

Tensión arterial

·         Verde.

·         “T/A”.

·         Líneas.

·         De 20 a 270.

Equilibrio hídrico.

En cuando entran y salen las mismas cantidades de líquidos de cuerpo.

·         Necesidades de agua para un adulto son de 2.5 a 3 litro al día.

Ingesta de líquidos.

Los líquidos del cuerpo humano proceden de tres fuentes principales.

·         Liquido ingerido.

·         Liquido procedente de los alimentos solidos.

·         Agua fomentada por reacciones metabólicas del organismo.

Perdida de líquidos.

El agua del cuerpo humano se pierde a través de la piel por sudoración de los pulmones en el proceso de la respiración y de los riñones en la orina. Además, las heces también llevan un volumen mínimo de líquidos.

Factores que afectan al equilibrio de líquidos y electrolitos:

·         Edad.

·         Alteraciones en la función renal.

·         Ingestión suficiente.

·         Alteración del tubo gastrointestinal.

·         Sudoración y evaporación excesivas.

·         Hemorragia.

·         Temperatura ambiente.

·         Clima.

·         Estrés.

·         Estado de salud.

·         Actividad física elevada.

Indicaciones del control de líquidos:

El balance diario se realiza en todos los pacientes ingresados.

·         Px con estado crítico (enfermedad aguda, quemaduras, etc).

·         Px con enfermedades crónicas tipo diabetes, cáncer, EPOC       , ETC.

·         Px postoperatorios.

·         Px con pérdidas abundantes de líquidos proporcionadas por diarreas, vómitos, fiebre.

·         Px con drenajes.

Medicamentos de los ingresos de líquidos:

·         Ingesta oral.

·         Alimentos naturales o preparados farmacéuticos suministrados por sonda nasogástrica.

·         Sondo terapia

° soluciones perfundidas.

° Medicaciones intravenosas.

·         Transfusiones

° Concentrado de hematíes.

° Concentrado de plasma.

° Plaquetas.

Técnica: medición de la ingesta de líquidos:

Se realizara la medición y el registro de todos los aportes ingeridos por el paciente inmediatamente  después de retirar la bandeja de alimentos, comprando la cantidad real que ha tomado al paciente.

Material:

·         Guantes.

·         Recipientes de varias graduaciones.

·         Hojas de registro o grafica.

Protocolo:

·         Lavarse las manos y colocarse los guantes.

·         Informar e informar al paciente que este autorizado a beber libremente que debe anotar las cantidades de liquido ingeridos cuando no este presente el auxiliar.

·         Observar y anotar la cantidad de alimento consumido al retirar la bandeja de comida.

·         Registrar las cifras contabilizadas a lo largo del tuno del día.

·         Sumar las cantidades para obtener el total de ingresos realizados en el turno.

·         Sumar los parciales de los tres turnos para calcular el volumen total de líquidos ingeridos en 24 horas.

·         Anotar las posibles observaciones e indicadas.

Medición en pérdidas de líquidos:

·         Diuresis.

·         Deposiciones.

·         Perdidas insensibles (sabor y respiración).

·         Vómitos, drenajes, hemorragias y cualquier otra pérdida si las hubiera.

Técnica: medida de la pérdida de líquidos:

Se realizara la medicación y el registro de todas las perdidas que se produzcan a lo largo del día.

Material:

·         Guantes desechables.

·         Recipientes graduados.

·         Bolsas de diuresis, drenajes, etc.

·         Hoja de registro o grafica.

Protocolo:

·         Lavarse las manos  y ponerse los guantes.

·         Proporcionar el equipo.

·         Informar al paciente acerca del procedimiento y pedir su colaboración.

·         Registrar las perdidas procedimientos de:

° Diuresis o eliminación de orina, aprovimcidamente 1500 ml/día.

La medición puede ser:

·         Diuresis total se recoge y se mide cada micción en un recipiente graduado, con capacidad suficiente para almacenar la orina de 24 hrs, anotando al final de día el volumen total.

·         Diuresis parcial medición y registro de la orina eliminada en cada micción.

·         Deposiciones se recoge la deposición y se calcula el volumen en la relación con el peso con ellas se eliminan de 100 a 400 ml al día.

·         Perdidas insensibles entre sudoración y respiración se eliminan aproximadamente 1000ml de agua/día.

·         Las patologías diarreicas hacen aumentar el volumen de eliminación.

·         En caso de fiebre o sudoración excesiva, hay que ajustar las cantidades según el protocolo del centro sanitario.

·         Pérdidas relacionadas con situaciones patológicas.

·         Drenajes o hemorragias el liquido drenado y/o contenido hemorrágico se recoge de la bolsa colectora y se mide con una jeringa de 50 cc, si es poca cantidad, o con recipientes graduados si el drenado o la hemorragia son abundantes.

·         Vómitos si da tiempo a recogerlo, la medición del vomito se realiza en un recipiente graduado.

·         Registra las cifras contabilizadas a lo largo del turno o del día.

·         Sumar las cantidades para obtener el total de pérdidas realizadas en el turno.

·         Sumar los parciales de los turnos para calcular el volumen total de líquidos eliminados en 24hrs.

·         Anotar observaciones e incidencias.

Observaciones:

·         Cuando se recoge la orina, heces, material drenado, etc.; se observa el aspecto y características, registrando en la grafica de enfermería.

·         Si hubiera varias bolsas de recogida de letra, que anotaremos en la grafica para poder identificar el volumen registrado con el drenaje correspondiente.

·         A la diferencia entre líquidos ingeridos y líquidos eliminados la denominamos balance de líquidos.

·         En condiciones normales, este resultado es equilibrado.

·         Balance positivo en el cuerpo humano se retienen más líquidos de los que se eliminan.

·         Balance negativo la eliminación de líquidos es superior a la retención de las mismas.